ARDS患者怎么治？VG70提供肺保护通气策略

ARDS是一种以肺部炎症和通透性增加为特征的危重症，导致严重的低氧血症和呼吸衰竭。治疗是一个综合性的系统工程，而不仅仅是“上呼吸机”。

1. 对因治疗

这是最根本的，必须积极寻找并处理导致ARDS的原发病因。

• 脓毒症/肺炎： 积极抗感染，根据药敏结果选择敏感抗生素，并控制感染源。

• 创伤： 妥善处理创伤，止血、固定骨折等。

• 误吸： 进行气道清理、防治继发感染。

• 胰腺炎： 采取抑制胰酶分泌、液体复苏等综合治疗。

• 其他： 如输血相关急性肺损伤，需立即停止输血。

2. 支持治疗 - ARDS管理的基石

A. 核心中的核心：肺保护性通气策略
这是ARDS患者机械通气的“金标准”，目的是让呼吸机去适应病人受损的肺，而不是让肺去适应呼吸机，从而避免“呼吸机相关肺损伤”。

肺保护性通气的四大支柱：

1. 低潮气量通气：

• 目标： 将潮气量设定在 6 ml/kg（基于理想体重，而非实际体重）。

• 原因： ARDS患者的“有功能的肺”非常少（像“婴儿肺”），如果使用常规潮气量（8-12 ml/kg），会使健康的小肺泡过度膨胀，造成气压伤和容积伤（Volutrauma）。

• 平台压限制： 控制潮气量的同时，必须监测平台压，目标是 < 30 cmH₂O。平台压反映了吸气末肺泡承受的真实压力，是防止肺泡过度膨胀的关键指标。

2. 合适的PEEP（呼气末正压）：

• 目标： 在整个呼吸周期维持肺泡开放，防止其反复塌陷和复张造成的剪切伤。

• 设置： PEEP的设置是一门艺术。通常需要根据患者的氧合水平、呼吸系统顺应性和血流动力学状态来滴定。一般从5 cmH₂O开始，逐步增加，以达到最佳氧合且对循环影响最小的水平。高PEEP策略适用于中重度ARDS患者。

3. 允许性高碳酸血症：

• 概念： 在实施低潮气量通气后，为了防止肺泡过度膨胀，患者的分钟通气量可能会不足，导致二氧化碳（CO₂）潴留和动脉血pH值下降。

• 处理： 在没有绝对禁忌症（如颅内高压、严重酸中毒）的情况下，允许一定程度的高碳酸血症（如PaCO₂ > 45-60 mmHg）和呼吸性酸中毒（如pH > 7.20）。这是一种“两害相权取其轻”的策略，用可控的酸中毒来换取更重要的肺保护。

4. 驱动压限制：

• 概念： 驱动压 = 平台压 - PEEP。它反映了真正作用于肺泡使其扩张的压力。

• 目标： 越来越多的证据表明，将驱动压控制在 < 15 cmH₂O 与更好的患者预后密切相关。它被认为是比潮气量和平台压更精确的肺损伤预测指标。

B. 其他重要支持治疗

• 液体管理： 采取限制性或保守性的液体策略。在维持循环稳定的前提下，尽量减少液体输入，甚至使用利尿剂，以减轻肺水肿，改善氧合。

• 俯卧位通气： 对于中重度ARDS患者（PaO₂/FiO₂ < 150），每天进行12-16小时的俯卧位通气，可以显著改善背侧肺区的通气/血流比，提高氧合，并降低死亡率。

• 神经肌肉阻滞剂： 在早期重度ARDS中，短期（如48小时）使用肌松剂，可以改善人机同步，降低呼吸功耗，实现更精准的肺保护通气，并可能改善预后。

• 镇静与镇痛： 给予充分的镇静镇痛，保证患者舒适，减少氧耗，避免人机对抗。

• 体外生命支持： 对于最严重的、常规治疗无效的ARDS，可以考虑体外膜肺氧合，让肺得到充分“休息”。

第二部分：VG70模式如何实现肺保护通气

VG70 这个术语不是一个标准的呼吸机模式名称，它更像是一个设置指令。我们可以将其理解为：

• V: 代表 Volume Control (容量控制) 模式。

• G70: 代表 Goal (目标) 潮气量为 70 ml。

这个指令本身存在问题，因为它没有考虑患者体重。 在临床实践中，我们绝不会设置一个固定的潮气量70ml，而是要根据理想体重来计算。

因此，我们假设 VG70 是对一个特定患者的设置，我们来分析这个模式（容量控制）如何用来实现肺保护策略。

容量控制通气 是一种经典的通气模式。

如何用VC模式实现肺保护？

1. 设置低潮气量：

• 男性IBW (kg) = 50 + 0.91 * (身高cm - 152.4)

• 女性IBW (kg) = 45.5 + 0.91 * (身高cm - 152.4)

• 首先，计算患者的理想体重。

• 然后，设置目标潮气量 = 6 ml/kg × IBW。

• VG70的解读： 如果一个患者的理想体重是 11.7 kg，那么 6 ml/kg × 11.7 kg ≈ 70 ml。所以，VG70指令可能适用于一个儿童或身材非常矮小的成人。关键在于，70ml这个数值必须源于6ml/kg的理想体重计算，而不是一个随意值。

2. 监测平台压：

• 在VC模式下，呼吸机以设定的潮气量和流速送气，吸气末会暂停0.2-0.5秒来测量平台压。

• 核心操作： 医生需要持续监测Pplat。如果 Pplat > 30 cmH₂O，说明尽管潮气量是“标准”的6ml/kg，但对于这个患者的肺来说仍然太大或太僵硬。此时，需要进一步降低潮气量（比如降到4-5 ml/kg），直到Pplat < 30 cmH₂O。

3. 计算并监测驱动压：

• 设置好PEEP后，呼吸机屏幕会显示Pplat。

• 手动计算： 驱动压 = Pplat - PEEP。

• 目标： 调整潮气量和PEEP，力求将驱动压控制在 < 15 cmH₂O。

4. 设置合适的PEEP和FiO₂：

• 根据患者的氧合需求，使用PEEP-FiO₂滴定表（如ARDSNet的低/高PEEP表）来设置初始的PEEP和吸入氧浓度。

• 例如，如果FiO₂需要0.6才能维持SpO₂在88-95%，那么对应的PEEP可能需要设置在8-10 cmH₂O。

VC模式在肺保护中的优势与劣势：

• 优势：

• 潮气量保证： 能确保设定的低潮气量被精确输送，对于防止容积伤非常直接。

• 平台压监测： 是测量平台压最直接、最准确的方式。

• 劣势：

• 压力不恒定： 当患者肺顺应性发生变化（如肺泡塌陷或复张）时，为了输送固定的潮气量，气道压力（包括平台压）会随之波动，可能导致瞬间压力过高。

• 人机对抗： 如果患者有自主呼吸，可能与呼吸机固定的送气模式产生对抗，增加呼吸功和镇静需求。

与压力控制模式的对比：
压力控制模式直接设定压力，潮气量会随着肺顺应性而变化。它在控制压力峰值方面有优势，但潮气量不恒定，需要密切监测以防潮气量过低或过高。

总结

1. ARDS治疗是综合性的： 对因治疗是基础，而以肺保护性通气为核心的呼吸支持是决定预后的关键。

2. 肺保护策略的核心： 低潮气量（6ml/kg IBW）、平台压限制（<30 cmH₂O）、合适的PEEP、允许性高碳酸血症，并 increasingly 关注驱动压（<15 cmH₂O）。

3. VG70的正确解读与应用：

• VG70是一个不完整的指令。 它必须是基于患者理想体重计算出的6ml/kg的目标潮气量。

• VC模式是实现肺保护的有效工具之一。 它通过精确设定潮气量和监测平台压来达到保护肺的目的。

• 医生不能“一设了之”。 使用VC模式时，必须动态监测平台压和驱动压，并根据结果不断调整潮气量和PEEP，这才是肺保护策略的精髓。

在现代ICU中，许多先进的通气模式（如压力调节容量控制PRVC、容量支持VS等）试图结合VC和PC的优点，但无论使用何种模式，上述肺保护的基本原则和生理学目标都是永恒不变的。

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